Dienstleistung beauftragen

Wenn Sie unsere Dienstleistungen in Anspruch nehmen möchten, füllen Sie bitte das nachstehende Formular aus.

Angaben der Kontaktperson

Name *

Nachname *

E-Mail-Adresse *

Telefonnr *

Name *

Nachname *

Geschlecht

Sterbedatum *

Sterbeort (Land)

Sterbeort (Stadt/Ort) *

Geburtsort *

Geburtsdatum *

Letzter Wohnsitz *

Name und Nachname des letzten Ehegatten *

Name und Nachname des Vaters *

Name und Nachname der Mutter *

Bestattungsort *

Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und erkläre mich hiermit einverstanden.